根据州委统一部署，2025年2月25日至4月9日，州委第六巡察组对中共红河州医保局党组进行了巡察“回头看”。2025年5月15日，州委巡察组向中共红河州医保局党组反馈了巡察“回头看”意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察“回头看”整改进展情况予以公布。

　　一、州医保局党组履行巡察“回头看”整改主体责任情况

　　（一）坚持政治引领，提升思想站位。局党组始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于巡视工作的重要论述及关于医疗保障工作的重要指示批示精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。在收到巡察“回头看”反馈意见后，第一时间召开党组会议专题传达学习反馈意见，并针对反馈的5大类27项问题逐一制定整改措施，先后召开7次党组会议研究部署整改工作，确保整改始终沿着正确政治方向推进。

　　（二）健全工作机制，压实整改责任。成立由局党组书记任组长，其他班子成员任副组长，各科室负责人为成员的整改工作领导小组，形成“一把手”负总责、班子成员分工负责、科室具体落实的责任体系，统筹推进整改工作。制定关于落实对州医保局党组巡察“回头看”反馈意见的整改方案，对照反馈问题逐条梳理形成三个清单，明确整改目标、具体措施、责任领导、责任科室及完成时限，实行“台账管理、动态推进、挂号销号”制度。

　　（三）强化督导调度，严把整改质量。局党组坚持“问题不解决不松劲、解决不彻底不放手、群众不认可不罢休”的原则，加强对整改工作的全程督导。主要负责人定期主持召开整改调度会，听取进展汇报，分析存在问题，研究推进措施，对重点难点问题亲自督办、现场调度。班子成员按照分工，每月定期带领分管科室研究部署巡察整改工作，督促整改措施落地。整改领导小组办公室定期对整改台账进行梳理核查，对整改进展缓慢、措施不力的科室及个人及时提醒、限期整改，确保整改任务件件有回音、事事有着落。

　　（四）坚持标本兼治，巩固整改成效。坚持“当下改”与“长久立”相结合，把整改工作与推进医保改革发展、加强干部队伍建设、整治形式主义为基层减负、完善制度机制等有机结合。在整改过程中，注重总结好经验好做法，及时将其固化为制度规范，针对暴露的制度漏洞和监管短板，健全完善长效机制，推动整改成果制度化、规范化，从根本上堵漏洞、补短板、强弱项，实现“以整改促规范、以规范促提升、以提升促发展”的良性循环。

　　二、巡察反馈重点问题整改落实情况

　　（一）关于抓实反馈问题整改，压实整改责任方面

　　1.制定《中共红河州医疗保障局党组“三重一大”议事决策事项清单》，修订《红河州医疗保障局重点工作重要任务部署落实管理制度》，建立了三级督办机制。党组会对审计涉及州医保局牵头整改的问题明确了责任领导。修订《红河州医疗保障局2025年工作要点》增补常态化抓整改的内容。

　　2.局党组书记为巡察“回头看”整改工作第一责任人，亲自抓、负总责，先后7次研究整改工作，对整改事项跟踪督办不力人员进行批评教育；分管领导履行好“一岗双责”，带领科室、中心每月研究分管领域整改措施。制定领导干部调整变动工作移交制度，将巡察整改等事项纳入移交事项。加强对巡察整改事项跟踪督办，将自查清理的挂账款项退回财政部门。

　　（二）关于动真碰硬抓整改，强化整改成效方面

　　1.持续加大检查力度，统筹全州医保力量组织三个批次州内专项检查。制定《红河州定点医药机构违法违规违约使用医疗保障基金责任认定实施细则（试行）》，明确处理责任认定标准。强化协同监管，落实行行衔接、行刑衔接、行纪衔接工作要求。截至2025年11月，全州现场检查定点医药机构3011家，行政处罚110家，解除医保协议71家。

　　2.印发“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动方案，强化医保系统工作作风建设。印发《红河州医疗保障局办公室关于规范公文收发工作的提醒函》，促进公文流转有序、规范。督促定点公立医疗机构落实医用耗材网上采购，全州高值医用耗材网采率为88.08%。做好智能客服“医保助理小云”上线使用，提升服务群众能力。

　　3.推进打包付费和DRG付费支付方式改革融合发展，印发《关于修改部分医保评价指标的通知》，要求县市实现牵头医院对基层医疗卫生机构的医保基金预算不低于打包基金总额的25%。加大跟踪问效力度，对2023年、2024年医保基金支出占比未达到25%的单位进行约谈。

　　4.制定印发《红河州医疗服务项目及支付目录汇编（2024版）》，启动医疗服务项目价格动态调整年度评价，已向省局上报《关于2025年红河州公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估情况的报告》。做好全省医疗服务项目立项指南在红河州落地工作，整合规范医疗服务价格项目356项，同步终止479项。

　　5.对不适应工作的制度及时修订完善，形成全局《制度汇编》，强化制度落实。完善规范9份合同授权手续，进一步严格医保微信公众号“三审三校”程序。将获得的相关荣誉在“荣誉墙”进行展示。

　　6.强化制度执行评估，修订完善制度17个，废除制度14个。修订重点工作重要任务部署落实管理制度，2025年通过交办通知单交办重点工作37项。利用周一学习制度9次32个，强化制度理解执行。严格执行公务接待清单制度。

　　（三）关于贯彻落实“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”要求，推动医保事业高质量发展方面

　　1.加强与卫健、教育等部门数据共享，贯彻落实基本医疗保险参保长效机制，组建全民参保宣讲员队伍，做到应保尽保。2025年全州基本医保参保人数435.06万人，其中职工参保48.33万人，居民参保386.73万人，完成省级下达任务的100.28%。

　　2.精心组织“一人一档”全民参保数据库建设国家试点、医保反欺诈大数据应用监管国家试点、医保经办业务数据治理省级试点工作，目前三个试点均已在红河州平稳落地。《红河州大数据赋能医保反欺诈构建全流程精准监管体系》试点经验在《中国医疗保险》杂志上印发全国推广。

　　3. 扎实推进公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材工作。截至11月，全州高值医用耗材网采率为88.08%，已完成省级要求的80%目标任务。认真落实城乡居民医保待遇政策，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达71.89%，符合国家医保局“城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右”要求。

　　4.印发《红河州医疗保障局内部审计管理办法（试行）》，明确内部审计工作原则，内部审计范围和权限等。组织人员参加由州审计局举办的2025年内部审计工作培训，强化内部审计专业能力。

　　5.加强药品耗材追溯码在监管领域的应用，严厉打击“回流药”倒卖、销售，开展5批药品追溯疑点数据专项核查。实现医保反欺诈大数据试点DRG监管模块上线运行，针对住院率、困难群众住院情况开展17次专项监测分析。加强医保基金监管人员的培训，提高大数据监管的准确性和执法效能。

　　6.发布《关于公开选聘医疗保障基金社会监督员的公告》，在全州范围内公开选聘20名社会监督员，邀请参加省级飞行检查，组织开展医保基金监管相关法律法规、政策文件培训。发布《关于公开征集违法违规使用医保基金问题线索的公告》，在各定点医药机构公示医保部门举报电话，强化举报奖励措施。

　　7.开展追溯码采集应用宣传，围绕追溯码“怎么采、怎么付、怎么管、怎么用”组织培训，明确从2025年7月1日起实行追溯码“依码支付”。截至目前，累计采集追溯码数量8575.6万条。

　　8.通过科学编制预算、强化支付方式改革、平稳推进职工门诊共济制度、强化经办审核、加大基金监管力度五项举措，住院率实现有效下降。2025年1—11月，全州累计住院享受待遇102.80万人次，同比减少9.70万人次，住院率23.63%，同比下降2.19%。

　　9.全面落实《红河州职工医疗保险实施办法》（〔2024〕2号），确保与省级政策规定保持统一并执行到位。加强政策解读和对全州经办人员业务指导和培训，出台政策解读指南，确保政策执行到位无偏差。

　　10.全面梳理生育保险政策内容，已严格落实云南省生育保险政策。根据相关程序，于2025年10月28日正式废止《红河州职工生育保险办法》（红政发〔2011〕106号）。

　　（四）关于深入整治群众身边不正之风和腐败问题，释放医疗保障惠民便民政策效能方面

　　1.加大对2022年、2023年度“红河惠民保”理赔情况的核查工作，明确应整改赔付金额。督促“红河惠民保”主承保公司人保财险红河分公司对核查出来的理赔不到位的问题于2025年 7月30日前完成了赔付。

　　2.进一步强化预算执行管理和监督，加强对县市业务指导，将医疗救助资金的使用纳入基金监管范围。结合2025年可用资金，及时调整完善细化医疗救助资金预算。加强与财政部门协同，2025年全州医疗救助资金收入32263.18万元，按序时进度已拨付29658.13万元，拨付进度91.92%。同时争取到中央、省级资金6469.18万元，州级配套资金300万元。

　　3.持续监测“村村通”终端使用情况，调整43台终端安装点位，1456台终端均已使用。共开展“村村通”终端操作集中培训、上门一对一指导培训81次，打通了健康惠民“最后一公里”。截至11月，全州通过医保“村村通” 结算981.91万人次，发生费用6.15亿元，办理业务4.32万件。

　　4.加强重点任务交办，强化牵头部门统筹作用。落实为基层减负要求，强化会议、培训、考核评价或督查检查统筹。《“轻装”前行惠民生》的减负工作经验在中国医疗保险杂志、省医保局工作信息、州委工作信息上刊登。将DRG付费绩效评价和医保协议绩效考核、精神卫生医疗机构年度评价实现整合。

　　5.执行“无预算不支出”的规定，定期公开预算执行情况。举办2025年度医保财务工作培训会，提升财务人员的业务能力水平。结合深入贯彻中央八项规定精神学习教育要求，开展违反财经纪律典型案例警示教育。强化资金使用跟踪问效，对拨付给挂钩联系点8万元工作经费进行使用效能跟踪。

　　6.印发《红河州医疗保障局关于州委巡察发现医保基金暂收、暂付款长期挂账问题整改的通知》，对整改不到位的县市医保局进行约谈并下发工作督办函，指导对各县市暂收及暂付款问题进行分类化解，全州已整改金额5678.27万元。

　　（五）关于抓实党建工作职责，强化干部队伍建设方面

　　1.将党史学习教育纳入理论学习中心组学习研讨，对党史学习内容进行“补课”。将党史学习教育纳入2025年党支部“三会一课”、主题党日工作计划，党支部书记为支部党员讲授党史专题党课，组织观看《建党伟业》，参观红河州反腐警示教育基地，强化党员党性认识。

　　2.结合“七一”建党节，为支部29名党员授牌党员先锋岗并现场承诺，《医保政策我来讲 党员带头当先锋》经验在中国医疗保险杂志刊登。制定印发开展“争当高质量发展标兵、争创服务群众标兵”双争活动实施方案，进一步促进创优争先。落实党员“政治生日”制度，已赠送电子贺卡17张。对支部党员思想动态进行分析，并在第12次党组会作了报告。

　　3.完成深入贯彻中央八项规定精神学习教育总结，开展“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动，强化医保干部教育管理。开展警示教育5次，谈心谈话1次，筑牢廉洁防线。下发《红河州医疗保障政务服务事项办理流程》，举办全州经办业务视频培训，进一步优化服务流程，规范办事，提升干部职工的服务水平。

　　三、下步工作打算

　　（一）提高政治站位，坚决扛起持续整改主体责任。将巡察整改作为推进全面从严治党、推动整体工作的重要抓手，切实担负起持续整改主体责任。召开党组会议听取持续推进整改和巩固整改成效的情况，将常态化整改工作纳入2026年工作要求，促进整改常态化、长效化。

　　（二）聚焦重点领域，深化专项整治和建章立制工作。针对基金监管等方面问题，结合医保基金突出问题专项整治工作，严厉打击欺诈骗保行为，健全基金风险防控机制。坚持边整改边总结，边总结边提升，注重从制度层面查找问题根源并完善制度，切实做到以制度管人、管事、管权，推动整改成果常态化、长效化。

　　（三）注重成果转化，以整改推动医保事业高质量发展。畅通群众监督渠道，主动接受社会各界监督，以群众满意度作为检验整改成效的重要标准。围绕医保重点改革任务，积极探索创新，不断提升医保治理能力和治理水平，努力为全州人民提供更加公平、更高质量、更可持续的医疗保障服务，以优异成绩迎接新的挑战和考验。

　　欢迎广大干部群众对中共红河州医疗保障局党组落实巡察整改情况进行监督，若有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0873-3724418；联系地址：蒙自市银河路与平湖路交叉口红河州医疗保障局；电子邮箱：hhzybbgs@163.com。

　                                                           　中共红河州医疗保障局党组

　　                                                                2026年2月14日